Качественные медицинские услуги по полису ОМС от коммерческой клиники

Качественные медицинские услуги по полису ОМС от коммерческой клиники

Квалифицированная медицинская помощь от московской сети клиник «Орис» стала доступной гражданам РФ, имеющим полис Обязательного медицинского страхования (ОМС).

Клиники «Орис» это коммерческая медицинская компания с двадцатилетним стажем работы в сфере предоставления полного комплекса медицинских услуг. Наши медицинские центры оборудованы современным оборудованием, врачи высокой квалификации применяют передовые методики лечения заболеваний.

С 2015 года компания «Орис» получила разрешение на предоставление бесплатной медицинской помощи гражданам РФ в рамках Федеральной программы ОМС, включающей:

• консультацию врача-терапевта;
• консультацию врача-хирурга;
• консультацию врача-стоматолога;
• консультацию врача-гинеколога;
• консультацию врача-уролога;
• консультацию врача-отоларинголога;
• консультацию врача-офтальмолога;
• консультацию врача-невролога;
• консультацию врача по спортивной медицине и лечебной физкультуре.

Воспользоваться услугами нашей клиники могут все иногородние граждане РФ, имеющие действующий полис Обязательного медицинского страхования. Открепление от поликлиники по месту жительства или регистрация в столице не требуются!

Получить подробную консультацию и записаться на прием можно по телефону: 8(495)228-77-88

Можно идти в любую частную клинику?

Чтобы выбрать медицинскую организацию, в первую очередь, нужно найти список тех, кто работает в системе ОМС. Для этого необходимо зайти на официальный сайт МГФОМС (для регионов на сайт территориального страхового фонда) где размещён список всех лечебных заведений, работающих в системе ОМС. Например, в Москве список состоит из 177 медицинский организаций, из которых частных клиник более 30. Здесь и раскрученные именитые медицинские организации, и малоизвестные клиники. Конечно, не стоит забывать, что услуги, которые предоставит вам платная клиника, будут строго из списка, входящих в ОМС.

Государство оплатит лечение в частной клинике

Бесплатные прививки могут разрешить делать не только в государственных клиниках, но и частных. Закон с такой нормой Госдума приняла 9 июня. Какие условия придётся для этого выполнить и на какую ещё безвозмездную медпомощь можно рассчитывать в коммерческих медорганизациях, разбиралась «Парламентская газета».

Ближе к дому

К частным и ведомственным клиникам по месту жительства прикреплены десятки тысяч россиян. Есть в стране и районы, где до ближайшей государственной поликлиники надо ехать десятки километров, зато ведомственные медорганизации, к примеру больницы «РЖД», находятся рядом. Но бесплатно сделать там ту же прививку из Нацкалендаря — а в этот документ включена вакцинация от самых опасных инфекционных заболеваний — нельзя. Ведь в отличие от государственных и муниципальных клиник таким медорганизациям не выдают безвозмездно препараты, не финансируют процедуры.

Исправить ситуацию призван закон, который Госдума приняла 9 июня. После его вступления в силу все медорганизации системы ОМС независимо от их организационно-правовой формы смогут делать россиянам бесплатные прививки.

Обеспечивать поликлиники и клиники вакцинами будут власти: по Нацкалендарю прививок — федеральные, по календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям — региональные. «Принятие данного закона позволит гражданам сделать прививку в привычном и удобном для них медицинском учреждении, у специалиста, которому они доверяют. А от доступности медицинских услуг зависит качество здравоохранения в целом», — отмечал ранее председатель Госдумы Вячеслав Володин.

Читайте также:

Главное — полис ОМС

Право войти в систему ОМС частные клиники получили ещё в 2011 году. В тех, кто этой возможностью воспользовался, медпомощь можно получить бесплатно за счёт средств Фонда обязательного медицинского страхования. Однако речь идёт не обо всех процедурах и манипуляциях, а только о тех, что входят в полис ОМС. Например, это экстренная помощь и госпитализация в случае обострения хронических заболеваний, при резком ухудшении состояния и несчастных случаях, бесплатные обезболивающие процедуры и препараты для паллиативных пациентов, консультации различных врачей, пребывание больных в стационаре, планирование и наблюдение беременности, экстракорпоральное оплодотворение и ведение родов, реабилитация после аварий, спортивных травм и несчастных случаев.

Вся система ОМС делится на базовую и территориальную. Первая подразумевает одинаковый объём медпомощи для всех россиян вне зависимости от региона, где получен полис. Территориальную программу ОМС определяют власти субъекта — в неё могут попасть некоторые услуги, не входящие в базовую систему. Воспользоваться территориальной частью ОМС можно только в регионе, где полис был получен. В других субъектах окажут помощь только из базового перечня. В него входит лечение:

• ряда инфекционных и паразитарных заболеваний;
• новообразований;
• болезней эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезней нервной системы, крови и кроветворных органов;
• некоторых иммунных заболеваний;
• болезней глаза и уха, органов дыхания;
• болезней органов пищеварительной и мочеполовой системы;
• заболеваний кожи и подкожной клетчатки;
• болезней костно-мышечной системы, соединительной ткани, травмы;
• отравлений;
• врождённых аномалий и пороков развития, деформаций, хромосомных нарушений;
• сопровождение беременности, родов, послеродового периода;
• проведение абортов;
• некоторых детских заболеваний перинатального периода.

Также полис ОМС позволяет бесплатно вылечить кариес, воспаление дёсен и зубных каналов. К стоматологу можно обратиться с просьбой поставить пломбу, вправить челюсть, избавить от флюса, удалить зубы. При необходимости по ОМС должны без доплаты провести анестезию и сделать рентген. Однако деньги могут взять за импортные и более дорогие материалы и препараты — это не нарушение. Только за плату возможны установка коронки, вживление имплантата, исправление прикуса и отбеливание зубов.

По данным Фонда обязательного медицинского страхования, только в 2018 году медорганизации частной системы здравоохранения приняли в амбулаторных условиях по базовой программе ОМС 22,5 миллиона пациентов. Россияне обращались туда как в профилактических целях, так и для получения неотложной помощи, а также из-за заболеваний.

Узнать, какие именно частные клиники оказывают медпомощь бесплатно по полису ОМС, можно на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования своего региона, а также в компании, выдавшей полис. Кроме того, сведения о том, что клиника работает в системе ОМС, как правило, есть на её сайте.

Чтобы получить ту или иную услугу бесплатно в частной клинике, нужны:

• полис ОМС;
• паспорт;
• СНИЛС;
• направление от врача-терапевта из поликлиники. При этом направление должно быть выдано обоснованно: например, в вашей поликлинике временно нет невролога или сломался нужный диагностический аппарат.

Важно! Обязательно уточняйте перечень услуг, которые проводятся в рамках ОМС. Так как в разных клиниках разный объем бесплатной помощи.

С этим направлением и пакетом документов вы можете пойти в частную клинику и получить талон на определённую дату и время. Но в платных клиниках есть нормы по количеству бесплатных пациентов. Возможно, придётся подождать несколько дней, чтобы попасть к специалисту или сделать ту же флюорографию. Так, например, максимальный срок ожидания для прохождения МРТ и СКТ составляет около 30 дней.

Лечиться в частной клинике бесплатно.

С 2011 года россияне могут воспользоваться услугами частных клиник по полису ОМС. Правда, эти услуги предоставляют не все частные медучреждения, не всегда и не всем. Мы разбирались, какие томские частные клиники работают в системе ОМС, почему многим из них это невыгодно, какие именно услуги томичи могут получить бесплатно и что для этого нужно сделать.

Сколько частников лечат без денег?

В 2019 году в реестре частных клиник региона, работающих в том числе по ОМС, числится 57 больниц. Всего в системе ОМС в Томской области работают 120 медицинских учреждений. Их список можно найти на официальном сайте ТФОМС Томской области ttfoms.tomsk.ru во вкладке «Реестр медицинских организаций». Список включает клиники, которые оказывают общие и узкоспециализированные медицинские услуги.

В перечне есть и стоматология, и центры женского и мужского здоровья, и центр репродуктивных технологий (напомним, с 2016 года ЭКО входит в программу обязательного медицинского страхования). Какие именно услуги предоставляет клиника по ОМС, можно узнать на ее сайте или по телефону. По данным томского фонда ОМС, число частных клиник, которые работают в системе ОМС, растет. С 2016 года прирост составил 23 %. Информации о том, за счет каких услуг происходит рост, нет.

С начала текущего года услугами частных клиник по ОМС воспользовались 79 477 человек, в 2018-м — 282 391 человек. Тарифы на лечение едины для всех медицинских организаций, работающих в системе ОМС, независимо от формы собственности. Стоимость лечения зависит от уровня сложности. Например, в круглосуточном стационаре в отделении отоларингологии она составит около 22 тысяч рублей, в офтальмологическом — 58 тысяч. Цена не зависит от учреждения, она складывается из стоимости конкретных услуг.

Подушевой норматив финансирования (сколько денег выделяется на каждого пациента программой госгарантий) в 2018 году составил 14 825,6 руб., в 2019-м — 16 221,4 руб. В ОФМС пояснили, что именно эта сумма определяет, сколько денег может быть потрачено на лечение в год. Как сообщил специалист фонда, если понадобится сумма, превышающая норматив, то пациенту могут все равно оказать услуги по ОМС.

Какие услуги оказывают по ОМС и в каких клиниках?

По данным пресс-службы томского фонда ОМС, наиболее распространены услуги диализа, которые в Томской области в основном оказывают частные компании, лучевая диагностика, МРТ, компьютерная томография, лабораторные исследования. Проводится лечение в дневном и круглосуточном стационарах: офтальмология, оториноларингология, акушерство и гинекология.

Как найти информацию об услугах по ОМС в конкретной клинике? Чаще всего на сайтах медицинских учреждений прикреплен pdf-документ со сканом приказа о предоставлении услуг или просто цитируется законодательство (достаточно сложным бюрократическим языком). Если информация на сайте непонятна, стоит позвонить администратору.

Услуги, которые оказывают томские медучреждения по полисам ОМС, оплачиваются из средств фонда. Например, за амбулаторно-поликлиническую помощь поликлиника ЦСМ получает 155,96 рубля в месяц за пациента независимо от количества посещений.

В Территориальном фонде ОМС отмечают, что за прошедшие три года сумма, направленная фондом в частные медицинские организации за оказанную медпомощь, выросла на 20 %. Она составила почти 500 млн рублей. При этом на частные клиники приходится всего 4-5 % от общего объема медицинских услуг в регионе. В 2019-м году объем фонда медицинских услуг составляет 17,9 млрд рублей.

В большинстве клиник сообщили, что оказывают только конкретные услуги по ОМС. Например, в Центре женского здоровья делают УЗИ и плановые операции, а в «Здоровье» — УЗИ и анализы. В «Первой частной клинике» рассказали, что по ОМС делают только операции, а чтобы получить направление, нужно получить консультацию специалиста в этой клинике за деньги. Хотя в фонде ОМС эту ситуацию признали незаконной. Если у пациента есть направление лечащего врача, медицинская документация, полный перечень необходимых для проведения операции лабораторных и иных медисследований, отказ в проведении операции неправомерен.

Три сценария лечения по ОМС

1. По направлению от лечащего врача.

Так по ОМС работает большинство томских частных медучреждений. Вы получаете от участкового терапевта или узкого специалиста в своей поликлинике, к которой прикреплены, направление по форме № 057/у-04. Потом частная клиника записывает вас на конкретную процедуру или обследование, которое в вашей больнице не делают, например гастроскопию или эндоскопию.

Лечащий врач, выписывая направление, должен предложить выбор: получать услугу в частном или государственном медучреждении. Если можно обследоваться и в частной, и в государственной клинике, доктор обязан сообщить обо всех вариантах.

Например, сдать анализы на гормоны вам могут предложить в «Инвитро». Чтобы сдать их бесплатно, нужно просто принести направление от врача на анализы. Однако если загруженность персонала или оборудования слишком большая, в предоставлении услуги могут и отказать. Тогда ваш лечащий врач должен предложить вам другую клинику.

2. Услуга бесплатна, но не с самыми качественными препаратами.

Так, администратор северской стоматологии «Мадж» сообщила нам, что оказание срочной медпомощи в случае острой боли будет бесплатным. Но перед самим приемом нужно пройти платную консультацию. Сама процедура помощи предусматривает обезболивание, но если вы хотите бесплатное, то это будет лидокаин, за более качественный препарат придется заплатить. Как сообщили в фонде ОМС, лидокаин хоть и является препаратом с побочными эффектами, но не запрещен, поэтому клиники ничего не нарушают, используя его или другие дешевые лекарства.

3. Прикрепление к клинике и обслуживание по ОМС.

Такая клиника в Томске только одна — Центр семейной медицины (ЦСМ). Замдиректора Ольга Егорова сообщила, что к клиникам ЦСМ по ОМС прикреплены около 20 тысяч человек. За амбулаторно-поликлиническую помощь клиника ЦСМ получает 155,96 рубля в месяц за человека. Чтобы прикрепиться к сети ЦМС, нужно подать заявление. Оно проходит две стадии согласования: в вашей страховой организации и в самой клинике.

После подачи заявления вы выбираете семейного врача. Он отличается от обычного терапевта: это специалист, прошедший дополнительную подготовку по 16 врачебным специальностям. Это компетентный терапевт, имеющий знания по узким направлениям — оториноларингологии, офтальмологии, гинекологии. Врач общей практики также знает и основы хирургии, неврологии, а также кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии и др.

Платный первичный прием в клинике у такого доктора обойдется в 1 185 рублей. В ЦСМ не сообщили, сколько стоит разовый прием у семейного врача по ОМС, назвав лишь сумму, которая выделяется на одного пациента в месяц. Терапевты в ЦСМ тоже есть, но по ОМС с пациентами работают именно семейные врачи.

Когда вы выбрали семейного врача, он приглашает вас на собеседование о состоянии вашего здоровья. На сайте клиники указано, что собеседование необходимо, если вы имеете группу инвалидности, относитесь к льготной категории. Но замдиректора ЦСМ сказала, что встреча с врачом — обязательный этап для всех. После этого руководство клиники принимает решение, прикрепить вас или нет. Отказать могут, если вы выбрали врача или больницу, которые загружены сверх нормы, если вы проживаете в удаленном районе Томска или Томской области, где нет клиник ЦСМ, или если медучреждение не может обеспечить вас необходимыми льготными лекарствами.

Если клиника, которую вы выбрали, переполнена, вас записывают в лист ожидания. Как быстро движется очередь, в Центре семейной медицины не ответили. Но пояснили, что место может освободиться, только если другой человек откажется от услуг клиники. Если прикрепление одобрено в ЦСМ, ваше заявление отправляется в страховую компанию. Рассматривают его 10-14 дней, а лечиться в новой клинике получится только со следующего месяца. До первого числа месяца, следующего за месяцем подачи заявления, вы можете продолжать обращаться к специалистам из вашей предыдущей клиники.

Впрочем, ЦСМ хоть и является частной клиникой, но не гарантирует своим пациентам отсутствие очередей. Часть медуслуг пациенты получают в день обращения — консультации семейного врача, хирурга, общий анализ крови и т. д. Очередь по отдельным видам консультаций, процедур, исследований занимает от 2 до 25 дней. Протяженность очереди во многом зависит от количества желающих получить услуги по ОМС.

Какие нарушения частники допускают при работе по ОМС?

Чаще всего это неправильное оформление документов или некачественное оказание медицинской помощи. По данным томского фонда ОМС, происходят нарушения «нечасто». Есть единичные обращения, связанные с тем, что у пациента требуют деньги за медпомощь по программе ОМС. Жалуются пациенты и на ее качество. «Если в частной клинике назначают дополнительные исследования или процедуры, которые организация за счет средств ОМС не оказывает, их можно получить бесплатно в поликлинике по месту прикрепления или в иной медорганизации, работающей в системе ОМС», — такой совет дают в томском фонде ОМС .

Если же частная клиника предлагает заплатить за услугу, которая входит в перечень бесплатных услуг по полису ОМС, необходимо позвонить в страховую компанию, выдавшую вам полис. Страховая организация обязана защищать ваши интересы, в том числе через суд. После обращения пациента она проводит проверку. Пациент имеет право обратиться с исковым заявлением в суд для защиты своих прав, а юристы страховой компании бесплатно помогут его составить.

По словам директора томского филиала страховой компании «Макс-М» Виктора Козлова, причина обращения пациентов с жалобами на работу частных клиник по ОМС — нарушение сроков оказания медицинских услуг. Согласно программе госгарантий крайний срок для этого — 14 календарных дней с момента получения назначения от врача. В случае нарушения сроков страховые компании приходят на помощь пациентам. После поступления жалобы страховая медицинская организация проверяет ее и в случае нарушения может не оплачивать медицинскую услугу клинике или же предъявлять ей судебные иски, требовать возмещения ущерба.

Куда обратиться, если вам отказывают в предоставлении медпомощи по ОМС?

За ответом мы обратились к и. о. руководителя Росздравнадзора по Томской области Владимиру Воронову. Ведомство занимается контролем качества медуслуг, соблюдения лицензионных требований в медицинской и фармацевтической деятельности, а также защитой прав пациентов.

По словам Владимира Воронова, Росздравнадзор никаким специальным образом частные клиники, оказывающие услуги по ОМС, не контролирует. Ведомство не разделяет медучреждения на частные и государственные и следит за соблюдением закона во всех больницах. Если вам не оказали услугу по ОМС, Воронов советует в первую очередь связаться с главным врачом той клиники, в которой вам отказали, или же попробовать решить проблему через страховую. Не стоит сразу отправлять жалобу в инстанции выше. Если вы обращаетесь в Росздравнадзор или в департамент здравоохранения Томской области, будьте готовы, что рассмотрение жалобы затянется, ведь по закону на это есть 30 дней.

Качество работы частных клиник по ОМС отслеживает и Общероссийский народный фронт (ОНФ), правда в Томской области подобный мониторинг не проводился. «Не думаю, что ситуация у нас сильно отличается от других регионов, — рассказал Владимир Погудин, координатор по работе со СМИ исполкома РО ОНФ в Томской области.

— По итогам предыдущего мониторинга выяснилось, что в большинстве медучреждений пациентов не информируют о возможности бесплатного лечения, что резко снижает доступность медпомощи по полисам ОМС. Установлено, что во многих клиниках не представлена на видном и доступном месте информация о праве на получение бесплатной помощи, а также о видах этой помощи. Лишь в единичных случаях общественники смогли записаться на прием к специалисту в день обращения.

В остальных случаях активистам ОНФ в таких возможностях было отказано». Также в ОНФ установили, что врачи при направлении пациентов на обследования указывают конкретное медучреждение, хотя у граждан есть право свободного выбора — в какой именно медицинской организации обследоваться.

Высокотехнологичная медицина

Другой аспект взаимодействия государства и частных клиник, который в Свердловской области хорошо развит, — оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в рамках программы обязательного страхования. Сюда, к примеру, относятся кардиохирургия, трансплантация органов и тканей и другие операции, требующие применения сложных современных технологий и ресурсоемких методов лечения.

Высокотехнологичную медицинскую помощь по полису в регионе оказывают 29 клиник, в том числе семь частных . Одна из них — Новая больница — в 2020 году одержала победу в конкурсе Минздрава на лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении. По данным губернатора региона Евгения Куйвашева, кардиологическая служба больницы лидирует по числу пациентов, которые проходят в ней лечение при нарушениях ритма сердца. А всего за 2019 год по программе ОМС в клинике лечилось 11 тысяч человек.

В интервью Vademecum директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Валерий Шелякин отмечал, что больница настолько интегрирована в систему государственного здравоохранения, что многие жители воспринимают ее как обычную городскую поликлинику, а не как частный медцентр.

Что понадобится для бесплатного лечения

Чтобы получить ту или иную услугу бесплатно в частном центре, нужны полис ОМС, паспорт, СНИЛС и направление от врача-терапевта из поликлиники по месту жительства. При этом направление должно быть выдано обоснованно: например, в вашей поликлинике временно нет невролога или сломался нужный диагностический аппарат.

С этим направлением и пакетом документов пациент идёт в частный центр, где получает талон на определённую дату и время. Но в платных клиниках есть нормы по количеству бесплатных пациентов. Возможно, придётся подождать несколько дней, чтобы попасть к специалисту или сделать ту же флюорографию. Так, например, максимальный срок ожидания для прохождения МРТ и СКТ составляет около 30 дней.